中国前庭诱发肌源性电位检测临床实践专家共识（2024）

  本微信公众平台由上海市科学技术委员会科普项目资助(项目编号：18dz2307400)，获2022年度上海科普教育创新奖三等奖，2023年度上海医学科技奖二等奖。

  研究表明，cVEMP和oVEMP客观、无创、可量化，分别反映“前庭-颈反射（vestibulo-collic reflex，VCR）”和“前庭-眼反射（vestibulo-ocular reflex，VOR）”通路的功能状态。cVEMP主要来自于球囊，经同侧前庭下神经传入，诱发同侧胸锁乳突肌产生抑制性电位，反映球囊-前庭下神经传导通路的功能状态；oVEMP主要来自于椭圆囊，经前庭上神经传入，诱发对侧眼下斜肌产生兴奋性电位，反映椭圆囊-前庭上神经传导通路的功能状态（图1）。

  随着cVEMP和oVEMP技术在国内推广，有必要对其检测的新方法、结果评价和临床应用进行规范。中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会组织国内专家多次讨论，在参考借鉴国内外最新研究成果的基础上制定本共识，以期规范、完善cVEMP和oVEMP检测和临床应用。在多种刺激方式诱发的VEMP中，气导声刺激是目前临床上使用最为便利、应用最为广泛的刺激类型，本共识仅涉及气导声刺激诱发的cVEMP和oVEMP检测。

  测试环境应保持安静，推荐在隔声/电磁屏蔽室内进行。检查室备有测试用床或座椅，保持舒适的环境和温度和湿度。备有检耳镜、一次性或者可消毒的电极贴片、75%酒精棉球、磨砂膏、导电膏、胶带、纱布块以及不一样的规格的耳塞或头戴式耳机等。

  了解受试者病史及其它相关检测结果，明确检测目的，便于准备检测用具和设备，使检测更具有针对性，利于顺利进行。

  1 受试者宣教：向受试者或监护人告知检测时间和流程，告知检验测试过程中可能的不适反应和需要注意的几点。对于未成年受试者要耐心安抚情绪，取得良好配合。对于年龄更小的儿童，有时需要家长的帮助，或2～3名测试人员协同完成。

  3 外耳道检查：测试人员应仔细检查受试者外耳道和鼓膜情况，排除耵聍或中耳炎等对测试结果造成影响，根据外耳道大小选择正真适合的耳塞或耳机。

  4 皮肤准备：使用酒精棉球清洁放置电极处皮肤表面油脂，必要时用磨砂膏去除角质，降低电极阻抗对测试结果的影响，牢靠贴附电极。

  使用诱发电位仪来测试，设备应有可靠接地线，并定期校准。推荐将短时程声信号标定为峰值等效声压级（dB peak-equivalent sound pressure level, dB peSPL）来衡量声强的大小。考虑到当前各单位设备标定中的实际困难，如果暂时不能将设备标定为dB peSPL，也能够使用dB SPL、dB nHL进行检测。

  使用ER-3A插入式耳机时，500Hz TB声的初始刺激强度应设定为118.5～123.5dB peSPL（约相当于95～100dB nHL），click声的初始刺激强度应设定为130.5～135.5dB peSPL（约相当于95～100dB nHL）。因为儿童外耳道容积小，对声刺激敏感性高，容易受到噪音损害。因此，对儿童实施ACS-VEMPs检测时，建议将初始刺激强度较成人调低5～10dB进行。

  cVEMP测试的高通截止频率设置在5～30Hz之间，低通截止频率为1000～3000Hz ；oVEMP高通截止频率设置为1～20Hz，低通截止频率为1000～2000Hz。

  测试过程中，需要用肌电图监测肌肉收缩强度。cVEMP振幅与肌肉收缩强度呈正相关，肌力越大，则振幅越大。因此在测试过程中，建议将胸锁乳突肌收缩幅度保持在一个相对来说比较稳定的范围内，通常设定为50～200µV。

  电极位置：记录电极置于胸锁乳突肌中点或中上1/3交界处，参考电极置于胸锁关节表面，接地电极置于前额或颏部（图2a），极间电阻≤5kΩ。

  检测方法：①仰卧位抬头法：受试者采用仰卧位，保持抬起头部约30º，使双侧胸锁乳突肌保持紧张；②坐位转颈法：受试者采用坐位，头偏向对侧，保持胸锁乳突肌紧张；施加声刺激时，记录同侧胸锁乳突肌活动所形成的电位 。在初始声强引出稳定的VEMP波形后，每降低10dB重复记录直到波形消失，再上升5dB复测以确定阈值。

  电极位置：记录电极置于双侧眼眶下缘瞳孔中线cm处，参考电极置于记录电极下方约1～2cm，接地电极置于前额或颏部，极间电阻≤5kΩ。（图2b）。

  检测方法：采用仰卧位或坐位，双眼尽可能向头顶中线º凝视，记录对侧眼下斜肌活动所形成的电位，要求受试者尽可能不要眨眼，并避免随意的眼球活动。在初始声强引出稳定的VEMP波形后，每降低10dB重复记录直到波形消失，再上升5dB复测以确定阈值。

  cVEMP波形判定：典型的cVEMP波形为刺激开始后，在潜伏期约13ms出现一个波峰向下的正波（标记为p13），之后在潜伏期约23ms出现一个波峰向上的负波（标记为n23）（图3a）。

  oVEMP波形判定：典型的oVEMP波形为刺激开始后，在潜伏期约10ms出现一个波峰向上的负波（标记为n10），之后在潜伏期约15ms出现一个波峰向下的正波（标记为p15）（图3b）。

  潜伏期对于波形的识别有重要意义。特定刺激强度下，在特定的潜伏期出现典型的波形认为VEMP存在；在特定刺激强度下重复记录3次，波形难以辨认或重复性差，则判定为VEMP未引出。小写字母p和n表示了VEMP波形的极性和非神经起源，阿拉伯数字13、23和10、15分别表示了该波的潜伏期。

  包括波形是否引出、阈值（dB peSPL）、p波潜伏期（ms）、n波潜伏期（ms）、波间期（ms）、振幅（µV）和耳间不对称比（interaural asymmetry ratio，IAR）等。将能够诱发出VEMP波形的最小刺激强度定义为阈值，从刺激开始到p/n波之间的时间差定义为潜伏期，两波之间的时间差为波间期，两波顶点之间的垂直距离为振幅。

  IAR的计算公式为：IAR=∣右耳参数-左耳参数∣/（右耳参数＋左耳参数）×100%。在各项指标的IAR值中，以振幅IAR值最为常用。IAR为0～100%的数值。数值越小，表示双耳间对称性越好；数值越大，表示双耳间的对称性越差。

  为了降低基础肌电活动（background electromyogram, EMG）对IAR的影响，在cVEMP临床检测中引入了校正振幅（rectified amplitude）的概念：即记录所得的原始振幅除以基础肌电活动。目前有关基础肌电活动的计算方式还没有统一，建议采用原始振幅除以刺激前20ms的基础肌电活动的均方根值来获取。通常基础肌电活动的均方根值可以通过检验测试仪器自动获取。如果检测系统没附带这项功能，在记录过程中需尽可能保持受试者两侧肌张力的相对均衡。

  建议各单位建立各自实验室的正常参考值。正常参考值会受到年龄、性别、种族、记录设备和参数设定等因素的影响，建立正常参考值时应考虑到这一些因素。不同年龄段或性别的正常人群参考值可分别描述。另外，60岁以上人群VEMP的引出率显而易见地下降，判读时应注意。既往文献中VEMP在人群中的正常参考值见附件1。

  VEMP波形未引出和参数异常均可认定为检测结果异常。一般来说，成年人群的cVEMP的振幅IAR超过33%，oVEMP的振幅IAR超过40%判定为异常。

  cVEMP和oVEMP既可以对“球囊-前庭下神经-同侧胸锁乳突肌”和“椭圆囊-前庭上神经-对侧眼下斜肌”传导通路的病变进行客观、定位和定量检测，也可以在疾病诊疗过程中对前庭耳石器传导通路功能的变化进行动态监测。

  1.上半规管裂综合征（superior canal dehiscence syndrome，SCDS）：气导声刺激诱发的cVEMP和oVEMP阈值降低和振幅增大可以轻松又有效诊断SCDS。使用不相同的检测方式和参数，检出效率会有所不同。以oVEMP刺激阈值＜105dB peSPL或者采用4000Hz短纯音作为刺激声诱发oVEMP，其诊断灵敏度和特异度接近100%。

  2.大前庭水管综合征（large vestibular aqueduct syndrome，LVAS）：前庭水管扩大所致的“第三窗”效应常常使VEMP反应增强，表现为阈值降低、振幅增大；但部分LVAS患者因为同时存在耳石器发育异常或功能受损，则不可能会出现阈值降低和振幅增大的表现，甚至VEMP无法引出。

  3.前庭神经炎（vestibular neuritis，VN）：VEMP能够适用于评估前庭上、下神经的受累情况。当前庭上神经受累时，oVEMP异常（波形减弱或消失），cVEMP正常；前庭上、下神经同时受累时，oVEMP、cVEMP同时异常；前庭下神经受累时，则出现cVEMP单独异常。

  4.梅尼埃病（Ménières disease，MD）：根据病变的部位和程度，MD患者VEMP检测可表现出不同程度的异常，包括：引出率下降、潜伏期延长、振幅减低以及振幅IAR值增大等。对于庆大霉素鼓室内注射治疗MD，VEMP检测对预估疗效，提示治疗终点也有一定的参考价值。

  6.其他：一些其他的前庭机能受损相关的疾病，如：听神经病、迟发性膜迷路积水、听神经瘤能出现VEMP检测结果异常；另外一些中枢神经系统疾病和全身疾病如果波及VEMP传导通路，如：后循环缺血、多发性硬化、前庭性偏头痛、睡眠呼吸暂停低通气综合征、糖尿病等，也会出现相应受累通路的VEMP异常。

  气导声刺激模式下的VEMP检测已日趋成熟，骨导振动刺激和直流电刺激模式下的VEMP检测的新方法也在不断探索和完善。VEMP慢慢的变成了前庭耳石器功能检测的重要手段，将在前庭疾病和一些全身系统疾病的诊治过程中发挥逐渐重要的作用。

  中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会听力学组.中国前庭诱发肌源性电位检测临床实践专家共识(2024).中华耳鼻咽喉头颈外科杂志[J],2024,59(4):306-314.

  上海交通大学医学院附属新华医院听力障碍及眩晕诊治中心是上海市儿童听力障碍诊治中心、中残联及上海市人工耳蜗植入基地、卫健委新生儿听力筛查培训基地、卫健委助听器验配师培训机构、国际听觉与平衡学院（上海站）、新华-渥太华听力言语障碍诊疗中心，是华东地区顶级规模、技术最全面的听力障碍及眩晕诊治中心之一。中心拥有医师5名，其中主任医师3名、主治医师1名、住院医师1名，博士4名、博导1名、硕导1名；还有9名技师，其中硕士3名。

  中心率先在上海开设听力障碍及眩晕诊治专科门诊，并专门成立了眩晕内科和外科病房以及“眩晕疾病多学科”联合诊疗团队，为各类常见及疑难耳聋、耳鸣及眩晕患者提供全方位、个体化、综合性的诊断和治疗。目前中心拥有国内最完善的听力学及前庭功能检测、诊断和干预康复技术和设备。在婴幼儿及成人的听力疾病诊断及治疗方面，开展了系列的主客观听力学检查和人工助听干预技术，能够完全满足不同年龄段患者的精准诊治。在眩晕疾病诊治方面，相继开展了系列的国内领先水平的前庭功能检测技术，能够完全满足各类外周及中枢眩晕疾病的精确诊断及疗效评估。近年来学科发展迅速，致力于听力及前庭功能检测诊断和干预康复技术的规范化，提倡为各类耳聋耳鸣眩晕患者提供全方位、专业化和优质的一条龙模式服务。

  新华医院听力眩晕微信平台依托新华医院耳鼻咽喉头颈外科听力障碍及眩晕诊治中心，自2014年开通以来，受到了同行及患者的广泛关注。2018年获得“上海市科学技术委员会科普项目（项目编号：18dz2307400）”资助，影响力得到极大提升，成为兼具科学性、知识性与趣味性的听力眩晕医学领域科普微信公众平台。

  1.系统和全面的听力学检查技术，开展目前国内最全面、最先进的各项听力学评估检测的新方法，如常规纯音及高频纯音听阈测试、声导抗及宽频声导抗测试（WBT）、咽鼓管功能测试（TMM）、言语测听（包括噪声环境下言语测听）、婴幼儿视觉强化测听和游戏测听等行为测听、听性脑干反应（ABR）、骨导ABR、频率特异性ABR（tb-ABR）、耳声发射、多频稳态诱发电位（ASSR）、耳蜗电图（EcochG）、耳蜗微音电位（CM）、皮层听觉诱发电位（CAEP）等。开展侧颅底手术中的听觉监护和耳蜗植入术中的电刺激诱发的听觉脑干反应（EABR）。

  2.系统而全面的前庭功能检查，拥有完备和先进的前庭及平衡功能障碍检测系统：包括眼震电/视图、主观垂直/水平试验、冷热实验、视频头脉冲试验（vHIT）、甩头抑制试验(SHIMP)、多种刺激方式（气导声刺激、骨导振动刺激、直流电刺激和Tap刺激）诱发的颈肌和眼肌前庭诱发肌源电位（cVEMP和oVEMP）检查。

  3.接受各医疗机构听力筛查未通过的转诊婴幼儿，进行早期诊断、早期干预。精准验配婴幼儿助听器，通过听觉言语评估量表、视觉强化测试、游戏测试等手段评估验配效果以达到助听后最佳效果。建立了完善的婴幼儿个体化家庭康复指导模式。

  4.根据听力状况，为先天性耳聋、人工耳蜗植入前的儿童，以及种种原因导致的听力下降的成人验配及调试助听器，开展专业的老年人助听器验配工作，具备完善的助听器验配后随访制度，通过验配前的听觉言语评估及验配后的声场测试等，为儿童及老年人提供优质周到的听力康复指导和助听器日常维护服务。

  5.人工听觉植入前评估和植入术后调机，开展适合不一样听力损失的人工听觉植入项目，包括人工耳蜗、骨锚式助听器（BAHA）和骨桥（Bone bridge）、中耳植入等植入前听力学综合诊断评估。开展人工耳蜗植入术中客观检测、人工耳蜗植入术后调机。对人工听觉植入患者制订术后系统、个性化的调机方案，对患者分阶段进行效果评估。结合听觉言语评估量表、行为测听等，完善对听觉言语家庭康复的指导。

  6.开设耳聋基因诊断与遗传咨询门诊。近年来为逾2000例先天性耳聋患者及其家属提供了耳聋基因诊断、产前诊断及婚育指导，与市科委、卫健委、残联合作，针对上海地区遗传性耳聋不同目标人群分别确定了耳聋基因突变图谱，确立了常见致聋基因筛查和产前诊断的多种策略，建立适应多种样本来源、不同技术特点、多层面检测验证的遗传性耳聋常见致病基因诊断技术体系，为遗传性耳聋的预防和诊断提供了有力的技术保障。

  7.制订梅尼埃病序贯性治疗流程、以及个体化综合性的诊治方案，建立“耳内科与耳外科”的联合模式，治疗“难治性梅尼埃病”。

  8.建立基于移动网络的个体化远程指导的前庭康复平台，为患者制定个性化的前庭康复方案，并实时在线进行前庭康复训练指导、定期在线评估及随访，满足各类眩晕患者的前庭康复诊疗。

  9.良性阵发性位置性眩晕（BPPV）的诊断和复位，开展BPPV的临床诊断及手法复位治疗；良性阵发性位置性眩晕治疗仪，通过1080P全高清眼震视频采集，记录清晰实时眼震变化，精准定位6个半规管耳石情况，并根据病变部位进行典型及难治性耳石的复位治疗，使诊断和治疗更加准确、安全和有效。

  10.听觉-口语法（AVT）治疗。上海交通大学医学院附属新华医院听力障碍及眩晕诊治中心于2017年与加拿大渥太华大学合作成立新华-渥太华听觉言语康复诊疗中心，专业化开展先天性耳聋患儿助听器佩戴或人工耳蜗植入后的AVT康复训练。AVT是目前针对听障婴幼儿童很有效的一种听觉言语康复训练方法，融合了听觉、言语、语言、认知和沟通五大训练元素，注重个体化的、全面的、综合性的言语康复训练，强调婴幼儿早期干预的重要性，遵循以“家庭”为中心的康复指导原则；通过对婴幼儿童早期助听干预后听觉技能的培养和建立，以期获得全面的听觉-言语-语言和认知能力的发展，回归主流社会。

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